无论是按项目付费还是DRG付费，不同违规情形对医保基金造成损失金额的计算向来复杂，按项目付费涉及到起付线、支付类别、分段报销比例等因素，违规额的计算比较复杂。DRG付费改革融合了按项目付费、按疾病相关组付费等情形、又涵盖了“低倍率”“高倍率”等特殊结算政策，不同违规情形下的对医保基金造成损失额的计算更加复杂。

(资料图)

但不管如何，想要精准计算违规金额，只有一个“相对规范”的操作，那就是剔除违规因素后重新结算，比较两次医保基金支付金额的差异。但这并不是“最优解”，目前“智能审核”“大数据筛查”不可能既规范又精准地计算到每一个病例。

今天笔者想结合“DRG付费下的九类违规”跟大家聊一聊医保基金损失额的计算。

在大多数情况下，分解住院的违规费用等于第二次结算的医疗总费用，但如果某次结算时患者承担费用大于入组费用标准，则不能简单计算。

（2）虚假诊断

将应进入ADRG中低权重DRG组的病例，根据MCC/CC表通过虚增次要诊断，分入ADRG中的高权重组，获得更高的“补偿比”。

例：患者以“社区获得性肺炎，非重症”入院，在没有诊断依据的情况下，医师虚增“冠状动脉性心脏病”，最终按“社区获得性肺炎，非重症+冠状动脉性心脏病”上传。则两次的入组信息如下：

去除违规因素的操作应为：将原来按ES33结算变更为按ES35结算，则两次结算的差额就是医保基金损失额

此时，医保基金损失费用为：

（9321.82-患者承担部分）-（5446.45-患者承担部分）=

（3）多编诊断

未按《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，填写了“对当前住院没有影响的早期诊断”或“对本次住院资源消耗没有影响的其他诊断”，病例由“低权重组”变为“高权重组”。与虚假诊断不同的是，多编的早期诊断是明确诊断的，只是对本次住院的医疗资源消耗没有产生影响，不属于“虚假”范畴。

例：患者以“出血性脑梗死”为主要诊断入院，患者入院前腹部彩超报告患者“肝血管瘤”，入院后对“肝血管瘤”未做任何干预，但医师将此病例按“出血性脑梗死+肝血管瘤病”上传。则两次入组信息如下：

去除违规因素的操作应为：将原来按BR2A结算变更为按BR25结算，则两次结算的差额就是医保基金损失额

此时，医保基金损失费用为：

（13092.45-患者承担部分）-（10159.74-患者承担部分）=

高码低编

医疗机构病例费用超过结算费用过多，但为达到“高倍率”费用时，将诊断向较低权重组进行编码入组，从而使该病例费用达到“高倍率”，纳入“按项目付费”结算。以降低该病例费用亏损率。

例：患者以“急性化脓性胆囊炎”入院后行“腹腔镜下胆囊切除术”，医师费用控制不佳，最终超过了标准费用较多，但尚未达到“高倍率”。医师仅按“急性化脓性胆囊炎”上传。两次入组信息如下：

假设实际发生总费用17214.6元（其中患者承担费用为3216.77元），该病例进入HU15“高倍率”，按项目结算。

去除违规因素的操作应为：将原来HU15“高倍率”按项目结算变更为按HC25正常结算，则两次结算的差额就是医保基金损失额

此时，医保基金损失费用为：

（17214.6-患者承担部分）-（11102.39-患者承担部分）=

转嫁费用

医疗机构将应由医保基金支付的费用让患者自费支付（医保转自费），将住院发生的费用让患者在门诊支付（住院转门诊），或让患者到院外购买的行为（院内转院外）。转嫁费用会增加患者个人负担，医疗机构能获得更高的“补偿比”。

从狭义的角度考虑，转嫁费用不会增加医保基金的支出，也就不会对医保基金造成损失，但会增加患者的负担。

但从广义的角度来说，转嫁费用的本质为，将应纳入住院总费用的部分让患者承担，以获得更高的医保支付。

有意歧义

医疗机构病例费用超过结算费用过多，但为了降低该病例费用的亏损率，选择与主要诊断不相匹配的手术/操作进行编码，该病例无法正常入组，进入“QY组”按项目付费进行结算（苏州QY组按80%进行结算）。

例：患者以“出血性脑梗死”为主要诊断入院，但费用控制不佳，超过了10159.74元，但尚未达到“高倍率”。医师以“出血性脑梗死+小针刀治疗”上传，最终进入歧义组结算。假设歧义组的结算标准为80%，发生实际医疗费用为17652.11元。

两次结算差额为：

17652.11*0.8-10159.74=

对DRG结算产生影响的违规收费及支付行为

违规收费具有天然的违规性，但从单个病例上来说，并不一定都对医保基金造成直接损失（虽然从宏观层面上来说，还是有造成医保基金损失的风险）。因为“低倍率”“高倍率”政策的存在，正常入组病例会因为“违规收费”部分而产生“跃迁”结算，包括从“低倍率”向“正常倍率”“跃迁”、“正常倍率”向“高倍率”“跃迁”，这种“跃迁”改变了入组病例的结算方式，造成了医保基金的损失。

违规支付将应由患者承担的部分纳入医保基金承担，在DRG结算时必定会影响实际支付费用，造成医保基金的损失。

例：“羟乙基淀粉130/0.4电解质”超医保范围支付

声明：以上观点仅代表个人，具体以各地政策为准。

来源 | 医保笔记